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近日，国家卫生健康委印发《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》。从今年9月开始，为期3年的手术质量安全提升行动进入实施阶段。“目前，手术安全管理方面还有一些薄弱环节。”国家卫生健康委医政司医疗质量与评价处处长马旭东说，手术质量安全提升行动排在全面提升医疗质量行动5个专项行动之首，就是希望通过开展此项专项行动，全面提升医疗机构手术质量安全管理水平，及时发现和消除手术质量安全隐患。
《行动方案》配发了两个附件，其中之一是《医疗机构手术质量安全管理示意图》。示意图列明了手术安全核查制度、手术分级管理制度等18项医疗质量安全核心制度，以及《医疗机构手术分级管理办法》要求的14项手术分级管理相关制度。“此次行动是进一步落实两类制度的具体体现，也是对手术质量安全相关制度的再强调。”国家卫生健康委医院管理研究所张勤教授说。
持续强化全流程理念
“仅仅在术后防范、控制手术并发症并非最优策略，很多情况下已难以有效发挥作用。充分进行手术相关要素评估，提前做好准备，把握术中、术后的每一个环节防范并发症出现，十分必要。对此，行业已有共识。”马旭东介绍，《行动方案》提出的15条具体举措强调了术前评估、术中核查、术后管理工作的重要性和关键点，体现了手术质量安全全流程风险管理的理念。
多位受访者表示，《行动方案》内容涵盖手术管理的全流程，强化关键环节和行为管理。这让医疗机构一看就懂，明白应该怎么做，操作性比较强。西安交通大学第二附属医院质控办主任李西英举例，环节管理是行动关注的重点，例如术前充分告知并指导患者遵守术前注意事项，术中加强全麻患者体温管理，术后鼓励按患者风险程度分区管理等。
“这次行动对既往大家容易忽视的患者情况评估、术中体温管理以及转运交接等工作进行了强调，真正体现了以患者为中心、以问题为导向。”张勤举例，对手术参与人员来讲，一般24摄氏度是比较舒适的。但是，患者术中胸腹体腔开放后，如手术时间较长，患者体温会下降，导致机体抵抗力同步下降。主动的保温措施可以让患者体温维持在正常范围或者尽量避免低于36摄氏度。
管控手术并发症的另一个办法是对重点患者的照顾，比如重点关注四级手术患者、认知功能障碍患者等特殊患者的床旁交接班落实情况。再如，四级手术患者在术后首次转运过程中应由参与手术的医师全程陪同；转运交接时，要与接收医师及相关医务人员面对面交接，确保转运安全和相关信息传递无误。
李西英也提示，由于各地条件不同，对行业政策理解不同，医疗质量管理人员能力不同，医疗机构对于《行动方案》要求的落实可能会参差不齐。各级卫生健康行政部门、相关质控组织和医疗机构要以问题为导向，并辅以数据评估，及时反馈，及时改进，科学精准地开展行动。
科学细化监测指标要求
《行动方案》配发的另一个附件是《手术质量安全提升行动监测指标》，指标共有8个，其中部分指标有量化要求。有的医疗机构、手术科室认为一些指标过于苛刻，实际执行中存在难度。
马旭东回应，指标的量化要求是可实现的。一方面，指标基于连续出版8年的《国家医疗服务与质量安全报告》中的基线数据制定，更多体现基础性要求。另一方面，很多医疗机构已经达到了指标要求，甚至相关数据优于一些指标。监测指标的设置，针对的是区域和医疗机构整体，并非具体手术科室。各地卫生健康行政部门和医疗机构，不能搞任务摊派，要根据医疗机构和手术科室实际，有针对性地量化任务目标，最终实现所有机构整体达到国家监测指标要求。
可以看出，8个指标均不是新提法。其中，围手术期死亡率、非计划重返手术室再手术率、静脉血栓栓塞症发生率来自国家医疗质量安全改进目标；手术并发症、麻醉并发症和获得性指标来自相关的医院评审标准；Ⅰ类切口预防性抗菌药物的使用，是行业抗菌药物临床应用整治常抓不懈的内容；日间手术占比，引导医疗机构医疗模式的转变，代表了医疗机构对手术质量安全的整体管理水平。
“这些均是手术质量安全的核心指标，理应长期重点关注。”张勤说，手术质量安全的精细化管理离不开指标。有了指标，才能比较好地引导资源调配。不过，医疗机构要切实建立和完善本机构、手术科室的手术质量安全数据库、医疗质量管理数据库等。通过落实各种管理措施，如院周会通报、质量月刊分享、质管工具应用等，扎实完成《行动方案》要求。
拟订四级手术管理目录
一直以来，很多医疗机构对手术分级管理目录的制定主体存在疑惑，误认为应由国家制定统一手术分级目录。其实，国家卫生健康委颁布实施的《医疗机构手术分级管理办法》已明确要求医疗机构根据功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定本机构手术分级管理目录，进行分级管理。
不少医疗机构负责人表示，“每例四级手术均应当完成术前多学科讨论”这项要求难落地。国家卫生健康委医院管理研究所今年组织的一项覆盖167位专家的调研显示，四级手术术前多学科讨论制度是医疗机构最难落实的制度，其次是手术技术临床应用能力评估、手术授权动态调整制度和手术技术临床应用论证制度。
实际上，《医疗机构手术分级管理办法》早已明确，医疗机构四级手术开展前应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论。《2023年国家医疗质量安全改进目标》也提到，医疗机构要提高四级手术术前多学科讨论完成率。李西英表示，《行动方案》再次提到四级手术术前多学科讨论制度，是因为四级手术风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险，而术前进行多学科讨论有助于汇聚各专业的技术力量，综合评估患者的风险和获益比，制订全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，可以最大程度降低手术风险，减少并发症发生。
四级手术术前多学科讨论时，需要召集相关科室专家，但专家往往非常忙、工作量大、工作负担重。对此，张勤表示，手术分级管理的核心是把控手术风险，保障手术安全，宝贵的资源应该用在高风险的手术上。他同时指出，目前，在很多医疗机构的手术分级管理目录中，相当比例四级手术安全性持续保持在较高水平，手术和麻醉并发症发生极少，未出现围手术期死亡，不应再作为四级手术进行管理。
张勤表示，医疗机构要按照《医疗机构手术分级管理办法》提到的手术分级要求，结合本机构手术质量的实际情况制定手术分级管理目录。对于本机构已经熟练掌握、常规开展、安全性已经很高的手术，可不再将其列入四级，可以降级管理。