(资料图片)
“门诊患者横向流动性大、涉及部门多、流程烦琐复杂、就诊节奏紧凑，实现门诊管理的标准化、同质化难度相对较大。”国家门诊专业质量控制中心主任、北京大学第一医院医疗质量管理专家委员会主任王平坦言，长期以来存在着的“重住院轻门诊”思想，导致很多关于门诊质量管理和门诊质量提升的要求难以得到有效落实。
做好门诊质量控制已是形势所需，而不是“想不想”的问题。国家统计局数据显示，医疗卫生机构2022年总诊疗量达84.0亿人次。具体到北京大学第一医院，全院年均住院量约有10万人次，但门诊量是住院量的近30倍。同时，预约挂号、分时段就诊、MDT（多学科诊疗）门诊、预检分诊、一站式服务等服务形式与要求不断涌现。门诊服务如何从“有没有，有多少”转向“好不好，优不优”，质量控制必不可少。
两个中心主任的对话
“无论心梗还是心衰，在门诊诊疗和随访过程中，都需要按照基本标准进行管理，比如哪个时间点要做什么检查、哪个时间点进行药物调整等。”国家冠心病介入技术医疗质量控制中心主任霍勇希望，能结合门诊流程和疾病特点设计单病种门诊管理的标准化方案。
“可以，门诊随访标准化病历模板出来后，再看看怎么将其转化为门诊病案首页的一个附页。这样的话，后期收集的数据质量更高，也更方便。”王平表示，相比于住院患者，现阶段门诊患者诊疗还没有类似住院患者病案首页的标准化诊疗数据集，开展全国或地区性的门诊质量评价工作难度较大。王平团队正在国家卫生健康委的领导下，与国家病案质控中心联合研究起草门诊病案首页标准，针对门诊常见病、多发病制定单病种门诊病案首页附页关键数据集。
这一来一回，是门诊专业质控中心和冠心病介入技术质控中心的对话。5月底，这两位质控中心的主任针对如何从单病种入手提升门诊质控水平先碰了个头。
国家门诊专业质量控制中心委员、北京大学第一医院病案室主任林箐进一步解释，比如在病案首页附页上增设“心衰”“心梗”单病种项，下设患者术后在门诊随访不同时期应做的检查、需上报的各项检查指标，以及诊疗过程中的用药情况等关键质控项信息，并同步上传。
“临床类质控中心对每个单病种的质控都很专业，门诊质控需要形成合力。”王平希望能将多个质控中心的工作连在一起，做深门诊质控。“单病种的门诊质控离不开其他临床质控中心的配合与支持。冠心病介入技术质控中心先梳理质量安全的一些关键指标，我们再结合门诊特点一起研究，聚焦门诊诊疗质量的关键数据项。”
不过，单病种选择并不是随机的，首先以门诊中常见、多发、难管理的病种为主。除心衰、心梗外，门诊质控中心对糖尿病、慢性阻塞性肺病、哮喘、流感等单病种已与相关质控中心开展了深入合作。
王平表示，下一步会先在有一定信息化建设基础的省份开展单病种管理试点，争取把“盆景”连成“风景”，打开多病种、全病种门诊质控与管理局面。
逐步推进门诊同质化
自2018年起，国家门诊专业质控中心在国家卫生健康委指导下，每年均对全国二级以上医疗机构门诊质量管理情况进行调研，每一次的结果都让王平喜忧参半。
截至目前，只有一半数量的省份成立了省级门诊质控中心，市级、县区级门诊质控中心建设则更加滞后。“门诊质控组织不健全，不利于门诊各项质量管理举措的落实。”王平指出，门诊管理组织架构也有待完善，二级医院设立门诊事务管理专门部门比例较低，部分医疗机构未将门诊诊疗质量纳入质量管理工作范畴，导致管理缺失、监管缺位。根据2019—2021年的全国调查结果，我国门诊医疗质量在不同地区间、各级各类医院间存在较大差异。
“门诊管理是一个多维度、多要素、多环节的专业系统，稳步提升门诊质量管理，需要系统谋划、整体推进。”王平介绍，国家门诊专业质控中心自成立以来，梳理门诊医疗服务全流程，通盘考量门诊医疗服务全要素，将“以患者为中心，以疾病为链条”贯穿于门诊质量管理工作，制订门诊质量管理暂行规定，遴选20余个质控指标，连续3年发布门诊质量改进目标。比如，提高门诊电子病历使用率，目的是促进门诊病历记录规范化、标准化，提升门诊诊疗数据信息完整性，为门诊诊疗数据采集、统计、分析打下基础。
自2022年6月6日起施行的《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，使我国门诊质量管理有了纲领性的指导文件。《规定》最主要的作用就是立规矩，对全国二级以上医疗机构做出统一要求，引导我国的门诊质量管理更加规范化、科学化、同质化。“《规定》也对既往对门诊关注度不足或难以开展的工作进行了规范，例如门诊危急值处理、门诊医疗质量（安全）不良事件报告、门诊手术管理等。”王平说，这些工作都关乎门诊患者的医疗质量和安全。
聚焦关键项确定质控指标
“如果门诊单病种的各项质控指标单纯依靠手工填写，无疑会大大增加临床医生的负担，准确性也会有所欠缺。”林箐表示，在病案首页附页列出关键质控项的前提，要明确如何依托HIS（医院信息化系统）、EMR（电子病历系统）、医嘱系统等对数据进行自动采集，采集方法也要在附页中有所提示，为医生提供参考。
“在选择门诊质控关键指标时，必须以患者为中心。有些指标可能依托目前的信息化程度，达不到及时、自动收集的要求，但是这不代表未来不可以。”王平强调，要立足疾病诊疗质控关键项确定质控指标。
在国家卫生健康委发布的2022—2023年各专业质控工作改进目标中，门诊电子病历使用率连续两年位列其中。为了早日将此指标从改进目标中“划掉”，该质控中心通过专家委员会委员、各省级质控中心及各哨点医院的带动，推动门诊电子病历使用率从2018年的49.96%提高至2021年的72.16%，门诊病历质控开展率从2018年的52.56%提高至2021年的72.21%，标准门诊诊断库使用率从2018年的56.27%提高至2021年的75.75%。
王平表示，下一步，可以尝试在不同病种结构化病历基础上，聚焦质量关键项，开展门诊诊疗数据上报，建议有条件的医疗机构建立门诊电子病历使用率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，定期进行质量数据分析、反馈等。
站在门诊专业质控中心的角度，王平和团队有几个小目标。比如，门诊病案首页仅记录了门诊患者诊疗过程的核心信息，数据量小，应用场景有限，要想实现全流程门诊质量管理，需要整合患者全流程诊疗数据，下一步质控中心将着力探索人工智能在门诊质量管理的应用。“在利用大数据技术提升门诊医疗质量的同时，必须要牢记数据安全红线，保障个人健康档案信息安全，合法、合规用好健康医疗大数据。”王平说。